《阿荣旗打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》解读

文章来源:作者: 发布时间:2018年10月12日 点击数: 字体:

    一、方案制定的背景

为贯彻落实国家、自治区、呼伦贝尔市关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动有关文件和会议精神,切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领城欺诈骗保行为,决定在阿荣旗开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

    二行动的目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以协议管理医药机构和参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,保障医保基金安全。着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系,建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。

    三各部门的职责分工

    人力资源和社会保障部门:牵头组织此次专项行动。负责拟定专项行动方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对协议管理医药机构服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责跨省票据的核查工作,对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

    卫生计生部门:督促医疗机构配合专项行动。参与辖区内协议管理医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

    公安部门:办理依法由公安机关管辖的医保领城刑事案件,会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

    食药监部门:指导开展对协议管理零售药店的监督检

    四、专项行动内容

    (一)检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖辖区协议管理医疗机构:应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构:重点检查医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括:

    1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

    2.留存、盗刷、管用参保人员社会保障卡等行为;

    3.人证不符,恶意挂床住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

    4. 协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

    5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

    6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;

    7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

    8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

    9.重点检查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能贵竭透析治疗等一些特殊治疗项目。

    (二)检查药店。检查药店要覆盖辖区协议管理零售药店,重点检查零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

    (三)检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括:

    1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过2万元(具体额度各地根据情况确定,下同)的票据进行核查。结合智能监控数据,对2万元以下票据抽样核查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

    2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。