法律援助申请样表                                                                                                                          

                            援申字[      ]第   号

申请人基本情况

姓名

王某某

性别

男

出生日期

1974****

民族

汉族

  身份证号

1

5

2

1

0

1

*

*

*

*

*

*

*

*

0

9

1

1

 户籍所在地

内蒙古海拉尔区

   住所地

（经常居住地）

海拉尔区某某小区21号楼3单元601号

邮政编码

联系电话

136****1360

  工作单位

无

代理人基本情况

     姓名

□法定代理人     □委托代理人

  身份证号

案情及申请理由概述

2018年6月，工头胡某某带领8名工人去鄂温克旗某公社给唐某某承包的中建三局井市自来水管线降水，工期为2个月，共干了5个水坑，当时和唐某某约定4万元1个水坑，共计20万元。2018年6月胡某某带领8名工人就已全部完工，完工后胡某某一直以唐某某未拨付工程款为由拖欠工人劳务费，至今未给。现因王某某为尽快解决工人劳务费，申请法律援助。

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

                              申请人（签字）：王某某

                              代理人（签字）：

xx   年  xx  月  xx  日