阿荣旗医疗保障局2025年行政执法检查

工作计划

为深入贯彻落实优化法治化营商环境工作要求，规范涉企行政检查行为，保障医保基金安全，维护参保群众合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本旗实际，制定2025年行政执法检查计划如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，以“依法监管、公正透明、服务民生”为原则，聚焦医保基金使用、定点医药机构服务、参保单位缴费等重点领域，通过科学制定检查计划、规范执法流程、强化结果运用，切实减少重复检查、多头检查，提升执法效能，助力企业健康发展。

二、执法机关

阿荣旗医疗保障局

三、检查对象及抽取比例

检查对象：全旗定点医疗机构56家、定点零售药店222家。

抽取比例：按照上级医保部门及“双随机” 监管要求，每季度对定点医疗机构按不低于 10% 的比例随机抽取检查对象，对定点零售药店按不低于 15% 的比例随机抽取检查对象。全年确保对重点监管对象至少检查 1 次，对一般监管对象合理安排检查频次。

四、检查内容及依据

（一）定点医疗机构

1、医保基金使用合规性

检查内容：核查医疗机构是否存在虚构医药服务项目、串换诊疗项目、虚记费用、挂床住院、诱导住院等骗取医保基金的行为；检查医保报销范围是否符合规定，有无将非医保支付范围的费用纳入医保报销；核实医疗机构收费标准是否合规，有无分解收费、重复收费等问题。

检查依据：《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《诊疗目录》等相关法律法规及医保政策文件。

2、诊疗行为规范性

检查内容：查看医疗机构诊疗行为是否符合临床诊疗规范和操作规程，有无过度诊疗、不合理诊疗等行为；检查病历书写是否规范、真实、完整，医嘱、检查、检验、治疗等记录是否相互印证；核实医疗机构药品、医用耗材使用管理是否规范，有无违规采购、使用和销售药品、医用耗材的情况。

检查依据：《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《处方管理办法》等相关法律法规及行业规范。

3、医保服务协议履行情况

检查内容：对照医保服务协议条款，检查医疗机构是否严格履行协议约定的义务，包括医保信息系统管理、医保费用结算、医保政策宣传等方面；查看医疗机构是否建立健全医保内部管理制度，有无专人负责医保管理工作。

检查依据：阿荣旗医保局与定点医疗机构签订的《医疗保障定点医疗机构服务协议》

（二）定点零售药店

1、药品销售合规性

检查内容：检查定点零售药店是否存在串换药品、以药易物、销售假劣药品等骗取医保基金的行为；核查药品进销存台账是否真实、完整，药品采购渠道是否合法，有无从非法渠道购进药品的情况；查看处方药销售是否符合规定，有无违规销售处方药的行为。

检查依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理4暂行办法》等相关法律法规及医保政策文件。

2、医保刷卡管理

检查内容：核实定点零售药店是否严格执行医保刷卡管理制度，有无为非定点药店、非医保定点区域提供医保刷卡服务的行为；检查医保刷卡设备使用是否规范，有无篡改医保数据、违规操作医保刷卡系统的情况。

检查依据：阿荣旗医保局与定点零售药店签订的《医疗保障定点零售药店服务协议》

五、检查时间安排

（一）第一季度（1-3月）

检查对象：定点医疗机构10家，定点零售药店23家

（二）第二季度（4-6月）

检查对象：定点医疗机构10家，定点零售药店23家

（三）第三季度（7-9月）

检查对象：定点医疗机构9家，定点零售药店23家

（四）第四季度（10-12月）

检查对象：定点医疗机构9家，定点零售药店23家

六、检查方式

1、现场调阅审查：执法人员到定点医疗机构和定点零售药店现场，调阅医保报销凭证、病历、处方、药品进销存台账、财务账目等相关资料，进行详细审查，核实其真实性、合法性和合规性。

2、查验：对医疗机构的诊疗设备、药品库存、医用耗材等进行实地查验，核对实际情况与相关记录是否一致；对零售药店的药品陈列、销售情况进行现场检查，查看是否存在违规销售行为。

3、智能审核：利用监控视频、监管平台进行检查，对推送的疑点数据进行核实，及时发现并处理违规情况。

4、勘验：对医疗机构的住院病房、诊疗区域等进行实地勘验，检查是否存在挂床住院、诱导住院等违规行为；对零售药店的经营场所进行勘验，查看是否符合医保定点要求。

七、工作要求

（一）加强组织领导。成立以医保局局长为组长的行政执法检查工作领导小组，负责统筹协调检查工作，确保检查工作顺利开展。各检查组要明确职责分工，密切协作配合，形成工作合力。

（二）严格执法规范。执法人员要严格遵守行政执法程序和规范，做到公正、公平、公开执法。在检查过程中，要认真做好检查记录，收集相关证据，对发现的问题要依法依规进行处理，确保执法质量和效果。

（三）强化廉政建设。严格执行廉政纪律，杜绝执法过程中的吃拿卡要等违规违纪行为，做到廉洁执法。加强对执法人员的廉政教育，树立良好的执法形象。

（四）加强宣传引导。通过多种渠道广泛宣传医保行政执法检查工作的重要意义和检查内容，提高定点医药机构和社会公众对医保基金监管工作的认识和支持，营造良好的舆论氛围。

（五）及时总结反馈。各检查组要及时总结检查工作中的经验做法和存在的问题，定期向领导小组汇报检查进展情况。检查结束后，要认真撰写检查报告，对检查工作进行全面总结评估，提出改进工作的意见和建议。

阿荣旗医疗保障局    

2025年3月24日